El pulmón tiene una cubierta sobre su superficie que se llama pleura visceral, igualmente, la pared del tórax donde se encuentra alojado el pulmón, tiene una cubierta interna que se llama pleura de la pared (pleura parietal), por lo tanto entra el pulmón y en la pared hay un espacio en el que se desliza el pulmón cuando se desinfla y se infla, también en ese espacio hay una pequeña cantidad de líquido lubricante que permite el desplazamiento de las superficies con facilidad y que no es mayor de 50 ml o 100 ml. En ocasiones debido a procesos inflamatorios, infecciones, traumas, tumoraciones o cambios en la presión interna de la caja torácica aumenta la cantidad de líquido de la cavidad estableciéndose lo que se llama derrame pleural y que sin duda es una condición patológica que dificulta la movilidad pulmonar y que anuncia procesos de enfermedad ya establecidos o en desarrollo.
Existen más de 50 causas de derrame pleural asociadas a enfermedades de otros órganos (hígado, corazón, riñones), a enfermedades sistémicas como el Lupus o enfermedades auto-inmunes, a causas primarias como la inflamación local o infecciones, a tumores malignos de la pleura o de los pulmones; secundario al incremento de la presión intra-torácica como en el caso de insuficiencia cardíaca o trombo embolia pulmonar.
El derrame se produce por aumento en la formación de líquido o por disminución en la absorción del mismo. Es importante establecer un diagnóstico diferencial, evitar en lo posible métodos de estudio invasivos, y, desde luego considerar en los casos pertinentes evacuar el líquido de la pleura cuando éste interfiera con la respiración.
Para el diagnóstico se debe realizar historia clínica para detectar enfermedades asociadas a derrame, solicitar estudios de imagen como radiografías de tórax, tomografía, tomar una muestra de líquido y enviarla al laboratorio para determinar cuáles son los contenidos del mismo y así poder decidir si se trata de un trasudado (menos de 3 g de proteínas/ml o un exudado con más de 3 g de proteínas por ml) ya que esto limita posibilidades y descarta enfermedades. La toracoscopía (exploración con endoscopio de la cavidad torácica) y la toma de biopsia son muy importantes en algunos casos aunque no siempre necesarias. Solicitar marcadores inflamatorios para tuberculosis es relevante como N-terminasl-pro-brain, péptido natriurético y mesotelina.
Se considera trasudado cuando tiene menos de 3 g de proteínas por dl y exudado cuando tiene más de 3 g /dl, en el primer caso hablamos de procesos inflamatorios exclusivamente y en el segundo de procesos infecciosos. Cuando el derrame es de los dos lados (ambos pulmones) se sospecha algo sistémico y que se trata de trasudado en estos casos muy frecuentemente no se tiene que aspirar el contenido para estudio.
Si el cuadro clínico del paciente se asocia a la presencia de dificultad respiratoria entonces deberemos sospechar la presencia de trombo embolia sobre todo, si fue súbito y se acompaña de dolor.
Siempre un derrame de un solo lado puede indicar enfermedad en ese pulmón, si no se sabe la causa la punción es de gran ayuda.
Exposición al excremento de los animales, al asbesto, a cavernas o a zonas endémicas de enfermedades pulmonares. La radiación por tratamientos tumorales y algunos medicamentos son también causal de derrame pleural (metrotexato, fenitoína, bloqueadores beta, amiodarona).
En la radiografía postero-anterior de tórax y en la lateral se puede evidenciar la presencia de derrame que es detectable cuando llega a los 150 ml con facilidad por opacificación de los ángulos sobre el diafragma.
El ultrasonido torácico es un estudio no invasivo que ayuda al diagnóstico del derrame pleural, facilita determinar la cantidad y aclara si está septado (en compartimentos).
Causas muy comunes de derrame pleural:
1. Insuficiencia cardiaca
2. Cirrosis
Menos comunes
3. Desnutrición
4. Diálisis peritoneal
5. Síndrome nefrótico con retención de líquidos por falla renal.
Muy raras
6. Estenosis de la válvula mitral
7. Pericarditis constrictiva
Encontrar un derrame pleural puede ser un signo atemorizante cuando el paciente se encuentra asintomático sin importar la edad, también es algo que no puede ser considerado irrelevante y ser pasado por alto. Si se encuentra de forma bilateral es más fácil de resolver, si se encuentra en un solo pulmón y no es infeccioso ni por trombo-embolia, entonces ameritará varios estudios hasta esclarecer el motivo. En los casos de falla cardiaca, renal y cirrosis habrá que atender estos problemas primero.
Atentamente
Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo
Médico Internista
Hospital Angeles del Pedregal
consultorio 717 de la Torre Angeles
tel: 56522375